様式第2号(第3条関係)
(表面)	　	
乳　乳幼児医療費受給資格証	　	
　	公費負担者番号　　　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	受給者番号　　　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	受給資格者	氏名	　			
		住所	　			
	対象乳幼児	氏名	　			
		生年月日	年　　　月　　　日生			
		住所	　			
	加入保険	保険者等の名称	　			
		被保険者証記号番号	　			
	受給期間	　			
　上記の者は、三木町乳幼児に対する医療助成条例により、医療費の一部を三木町が助成する者であることを証明する。
　　　　年　　月　　日
木田郡三木町長　　　　　　　　　　印　		

(裏面)	　	
◎　注意事項　◎
1　この受給者証は、乳幼児医療費の助成に関する条例により医療費の一部の助成を受けることができる証ですので大切に保管してください。
2　診療等を受けるときは、被保険者証(組合員証)と一緒に医療機関等の窓口へ提出してください。
3　次のことができたときは、必ず町へ届けてください。
　①　この証に記載してある事項に変更があったとき。
　②　この証をなくしたり、破損したりしたとき。
　③　医療費の助成を受ける資格を失ったとき。
　　　(例えば、町から転出したとき、生活保護を受けるようになったとき等)
4　県外の医療機関で受診したときや県内の医療機関で現物給付による受診を受けられなかったときは、医療費支給申請書により三木町住民生活課6番窓口へ償還給付の申請を行なってください。
5　自立支援(育成)医療、療育医療、小児慢性特定疾患治療研究事業などの国の公費医療制度が適用される場合は、それらの公費医療が優先適用されます。
6　受給期間が終了したときは、すみやかに返還してください。
7　重心・ひとり親医療を受けることができる乳幼児は、乳幼児医療終了後、各医療へ切り替えをしてください。
　　　　　問合せ先　　三木町役場住民生活課