様式第3号(第3条関係)
年　　月　　日　

　三木町長　　　　殿

(保護者)　　　　　　　　　　　　
住所　三木町大字　　　　　　番地　
名前　　　　　　　　　　　　　印　

乳幼児医療費受給資格証再交付申請書

　受給資格証の再交付を受けたいので、三木町乳幼児医療費支給に関する条例施行規則第3条第2項の規定により申請します。

記	
　	乳幼児	氏名	　	　	
		生年月日	年　　月　　日		
	理由	紛失・損傷