様式第4号(第6条関係)
乳幼児医療費支給申請書

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
　　　　　三木町長　　　　殿	受給資格者	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		住所	三木町大字		
		氏名	印　		
	対象乳幼児	氏名	　		
　下記のとおり一部負担金を支払いましたので、医療費の支給を申請します。

　(医療機関等記入欄)	
　	診療報酬等による一部負担金額	　	
	　	年　　月分	1　医科　2　歯科　3　調剤　4　その他	1　社保　　2　国保	　		
	　		
	　	区分	入院	入院外	　		
		診療報酬点数	　	　	　	　	　	点	　	　	　	　	　	　	点	　			
		区分	　他法負担額	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	円			
			　保険者負担点数(高額医療分を除く)	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	円			
			　一部負担額(本人負担額)(注1)	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	円			
			入院開始年月日(注2)	平成　年　月　日・継続	　			
			本月の入院継続日数又は通院日数	日　	日　			
	　　証明年月日　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関等の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び開設者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　		
(注1)一部負担金には、食事療養費の標準負担額は含まれません。
(注2)入院開始年月日欄には、入院開始月については入院年月日を記入し、前月から引き続き入院している場合には、継続に○印をつけて下さい。	
町事務処理欄	
　	本人負担額(A)	　高額医療保険者負担額(B)	付加給付額(C)	支給決定額(D)
(D)＝(A)－(B)－(C)	　	
	　	　	　	　		
	受付年月日	年　月　日	決裁	　	　	　	　	　		
	決済年月日	年　月　日		　	　	　	　	　		
	支給年月日	年　月　日