様式第5号(第6条関係)
乳幼児医療費支給申請書
(柔道整復・あん摩・マッサージ・はり・きゅう等用)

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
　　　　　三木町長　　　　殿	受給資格者	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		住所	三木町大字		
		氏名	印　		
	対象乳幼児	氏名	　		
　下記のとおり一部負担金を支払いましたので、一部負担金に係る医療費の支給を申請します。

　(施術者記入欄)	
　	療養費に係る一部負担金額の証明	　	
	　	年　　　　月分　　	1　社保　　　　2　国保	　		
	　		
	　	　医療費の総額	円	　		
		　一部負担金額(本人負担額)	円			
		　他法等支給額	円			
		　本人負担額(その他利用料は含まない)	円			
		　施術日数	日			
	　　証明年月日　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関等の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　		
　	
町事務処理欄	
　	本人負担額(A)	　高額医療保険者負担額(B)	付加給付額(C)	支給決定額(D)
(D)＝(A)－(B)－(C)	　	
	　	　	　	　		
	受付年月日	年　月　日	決裁	　	　	　	　	　		
	決済年月日	年　月　日		　	　	　	　	　		
	支給年月日	年　月　日