様式第7号(第6条関係)
年　　月　　日　　
年　　月診療分乳幼児医療費助成費請求書
　	請求額　　　　　　　　　　　　円	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　上記のとおり請求しますので下記口座に振込んで下さい。
　三木町長　殿
　	医療機関等の所在地名称及び開設者氏名	
印　	
	
振込先　　　　銀行　　　　支店　口座番号	

　	療養取扱機関番号	　	

　(外来　・　入院)　　　　　　　　　　　　　　　　内訳書
番号	保険種類	負担割合	氏名	医療証番号	医療費総点数	他方負担点数	高額療養費
　保険者負担額	請求金額
(町負担額)	入院開始年月日	通院日数または本日の入院日数	
1	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	点	点	円	円	・　・	日	
															継続		
2	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
3	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
4	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
5	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
6	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
7	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
8	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
9	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
10	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
11	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
12	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
13	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
14	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
15	社保
国保	2割
3割	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・　・	日	
															継続		
注　1　開設者請求認印は一枚ごとに押印して下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　枚のうち　　　枚目)
　　2　外来・入院および保険種類・負担割合に○をつけて下さい。
　　3　請求金額(町負担額)は、乳幼児が負担すべき保険診療の自己負担分を請求者(医療機関)にて記入して下さい。
　　4　請求金額(町負担額)には、食事療養費の標準負担額は含まれません。ただし、更正医療、育成医療等、公費負担医療の場合は、本人負担額をそのまま記入してください。