三木町児童障害福祉年金支給申請書
昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　印
　　下記のとおり児童障害福祉年金の支給を申請いたします。
記
児童氏名	　	性別	男　女	
児童の生年月日	　	
児童の住所	　	
身体障害者手帳	交付年月日	昭和　　年　　月　　日交付	
	番号	(　　県)　第　　　　号	
	障害の等級	第　　　級	
児童と申請者の関係	　	
申請者が本町に住所を有するようになつた年月日	年　　月　　日	
　註　この申請書を提出するときは、身体障害者手帳を提示して下さい。

三木町児童障害福祉年金証書
児童の氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　年金額　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　支給開始年月　昭和　　年　　月
　　　　　　　　　　　　　受給権者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　三木町児童障害福祉年金条例により、上記の年金を支給する。
　　　　昭和　　年　　月　　日

三木町長　　　　　　　　　　印