様式第1号

昭和　　年　　月　　日
　　　三木町長　　殿

保護者　　　　　　　　　　　
本籍　　	府　　郡
県　　市	町　　番地　	
住所　　郡　　町大字　　番地
氏名　　　　　　　　　　　印

交通遺児年金支給申請書
　　遺児年金の支給を受けたいので、三木町交通遺児年金条例施行規則第2条の規定により申請します。

記
区分	氏名	保護者との続柄	性別	生年月日	学校名、学年および未就学	
遺児	　	　	男女	昭和　年　月　日	小
中	学校　学年、未就学	
	　	　	男女	昭和　年　月　日	小
中	学校　学年、未就学	
	　	　	男女	昭和　年　月　日	小
中	学校　学年、未就学	
区分	氏名	失つた日	原因	
失つた父	　	昭和　年　月　日	　	
失つた母	　	昭和　年　月　日	　	
備考	　	
　　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　昭和　　年　　月　　日

民生委員氏名　　　　　　　印