様式第2号

昭和　　年　　月　　日

　　　　　　　殿

三木町長　　　　　　　　　
交通遺児年金支給決定通知書

　　昭和　　年　　月　　日づけで申請のあつた遺児年金の支給については、三木町交通遺児年金条例施行規則第3条の規定により、次のとおり決定したので通知します。

記
遺児氏名	　	
	　	
	　	
年金額	円	
支給方法	　　　1　時期	昭和　　年　　月　　日から	の間	
		昭和　　年　　月　　日まで		
	　　　2　場所