様式第3号

昭和　　年　　月　　日

　　　　　　　殿

三木町長　　　　　　　　　

交通遺児年金支給申請却下通知書

　　昭和　　年　　月　　日づけで申請のあつた遺児年金の支給については、審査の結果、次の理由により却下したので通知します。

記
保護者	　	
却下日	　　　昭和　　　　年　　　　月　　　　日	
却下理由