様式第4号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　　殿

保護者　　　　　　　　　　　　
住所　　郡　　町大字　　番地
氏名　　　　　　　　　　　印

交通遺児年金資格喪失届

　　次のとおり遺児年金を受ける資格を失つたので、三木町交通遺児年金条例施行規則第4条第1項の規定によりお届けします。

記
喪失日	　	

喪失理由

該当する番号を○印でかこんでください。	　1　受給権者または遺児が三木町に住所を有しなくなつた。

　2　遺児が死亡した。

　3　遺児の父または母が再婚(事実上の婚姻関係を含む。)した。

　4　遺児が義務教育を終了した。