様式第5号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　　殿

保護者　　　　　　　　　　　　
住所　　郡　　町大字　　番地
氏名　　　　　　　　　　　印

交通遺児年金	氏名
住所	変更届	

　　次のとおり	遺児
受給権者	の	氏名
住所	を変更したので、三木町交通遺児年金条例施行規則第4	
　条第2項の規定によりお届けします。

記
遺児	氏名の変更	変更前	　	
	(昭和　年　月　日)	変更後	　	
	住所の変更	変更前	町大字　　　　番地　	
	(昭和　年　月　日)	変更後	町大字　　　　番地　	
受給権者	氏名の変更	変更前	　	
	(昭和　年　月　日)	変更後	　	
	住所の変更	変更前	町大字　　　　番地　	
	(昭和　年　月　日)	変更後	町大字　　　　番地