様式第1号(第5条関係)
ひ　　　受給資格認定請求書	
　	※受給資格者証記号番号	　	　	
　	
　	受給資格者	フリガナ	　	住所	(電話)　　　	　	
		氏名	　				
		生年月日	年　月　日				
	扶養義務者	氏名	　	住所	　		
		受給者との続柄	　				
	有効期間	　		
	振込先	振込金融機関・支店名	種別	口座番号	口座名義人(カナ)		
		　	　	　	　		
　ひとり親家庭等医療費の受給資格について、認定を申請します。この申請につき、三木町長が私又は私の世帯員の税務関係情報の調査を行うこと及び税務課長が回答することに同意します。
年　　月　　日　　　　
　三木町長　　　　殿
請求者氏名　　　　　　　　　　印　	
　	加入保険の確認	被保険者	氏名	　	住所	　	　	
			本人との続柄	　				
		保険の種類	(日・政・組・船・共・国・後期)	被保険者証の記号番号	記号	番号		
					　	　		
		被保険者証発行機関名	　　　　　(保険者番号)	所在地	　		
		付加給付の有無	有・無	有の場合の内容	　		
	所得の状況	　　　　　　条例第5条第3項該当(非課税世帯)　・　非該当		
　	
　　(町事務処理欄　)	
　	※資格認定	該当　(区分A　・区分B)　・　非該当	(遡及支給　　円)	　	
	※所得の確認	本人	配偶者	扶養義務者	備考		
		　	　	　	　		
	※重心医療該当	該当　・　非該当	決裁欄		
	※受付年月日	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　		
	※決裁年月日	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　		
	※交付年月日	年　　月　　日					　	　		
　　　　　※欄は、町において記入します。