様式第1号(第4条関係)
重　　受給資格認定請求書	
　	※受給資格者証記号番号	　	　	
　	
　	受給資格者	フリガナ	　	住所	(電話　　　　―　　　　―　　　　　)
	　	
		氏名	　				
		生年月日	年　　　月　　　日				
	配偶者	氏名	　	住所	　		
	扶養義務者	氏名	　	住所	　		
		受給資格者との続柄	　				
	有効期間	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日		
	振込先	振込金融機関・支店名	種別	口座番号	口座名義人(カナ)		
		(　　　　―　　　　)	　	　	　		
　重度心身障害者等医療費の受給資格について、認定を申請します。この申請につき、三木町が私又は私の世帯員の税務関係情報の調査を行うこと及び税務課長が回答することに同意します。
年　　　月　　　日　
　　　　　　三木町長　殿
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(受給資格者又は介護者)　　　　　　　　　　　　	
　	障害の確認	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	その他	　	
		身障1級	身障2級	身障3級	身障4級戦傷	療育
A	療育
A	療育
B	身障4級該当	療育
B	戦傷手帳	　		
	加入保険の状況	被保険者	氏名	　	住所	　		
			本人との続柄	　				
		保険の種類	(保険者番号　　　　　　)	被保険者証の記号番号	記号	番号		
					　	　		
		被保険者証発行機関名	　	所在地	　		
		付加給付の有無	有　・　無	有の場合の内容	　		
	所得の状況	　		
　	
　　(町事務処理欄)	
　	※資格認定	該当　(区分A・区分B・区分C・区分D)
非該当	(遡及支給　　　　円)	　	
	※所得の確認	本人	配偶者	扶養義務者	備考		
		　	　	　	　		
	※ひとり親家庭該当	該当　・　非該当		
	※受付年月日	年　　月　　日	決裁欄		
	※決裁年月日	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　		
	※交付年月日	年　　月　　日								
　　※欄は、町において記入します。