様式第1号
福祉電話貸与申請書	受理日	　	
　　　三木町長　殿
　	申請者	住所
氏名
続柄	三木町大字　　　　　　　　番地
印
(　　　　　　　　　　　　　　)	
　　下記により、福祉電話の貸与を申請します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	　	
	身体障害者手帳番号	県第　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名	　	障害等級	種　　級	
世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	前年分所得税
円	同・別	備考	
							
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
住まいの状況	1 自家
2 借家	貸与の必要の有無	1　有
2　無	貸与する(しない)理由	　	
緊急時等の連絡先	氏名	住所	勤務先電話番号	自宅電話番号	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
その他特記事項	　	
　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　調査員氏名　　　　　　　　　　印