様式第1号
診断書
氏名	　	生年月日	明治
大正　年　月　日
昭和	性別	男・女	
傷病名	　	負傷発病年月日	　　年　　月　　日	
障害の部位	　	初診年月日	　　年　　月　　日	
既往症	　	既存障害	　	治ゆ年月日	　　年　　月　　日	
　及び経過
　療養の内容	　	
　の詳細
　障害の状態	(図で示すことができるものは図解すること)	
関節運動範囲	種類範囲
部位	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	右	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	左	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり診断します。	

　　　　年　　月　　日	病院又は診療所の	　郵便番号　　　　電話番号　　局　　　　番
　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　	
		　	診療担当者氏名	
　　　　　　　　　　印