様式第6号

繰上償還申出書

　　下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。

　　　　昭和　　年　　月　　日

借受人　住所
氏名　　　　　　　　印

　　　三木町長　　殿

記

　貸付番号
　借受人氏名
　貸付けを受けた日
　貸付けを受けた金額
　償還期限
　償還金額
　償還未済額
　繰上償還をする日
　　　　〃　　　金額