様式第10号

違約金支払免除申請書

　　下記のとおり違約金の支払免除を申請します。

　　　　昭和　　年　　月　　日

借受人　住所
氏名　　　　　　　　印
連帯保証人　住所
氏名　　　　　　　　印

　　　三木町長　　殿
記
貸付番号	　	　	
支払免除を申請する違約金の金額	円	
内容	回数	期別	元金	利子	申請日までの違約金	
	　	年　　月期	　	　	　	
違約金の支払免除を要する具体的な理由