様式第15号
　第　　　　号
　　　　昭和　　年　　月　　日
三木町長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　殿
災害援護資金償還免除不承認通知書
　　昭和　　年　　月　　日申出のあつた災害援護資金の償還免除については、次の理由で不承認となりましたのでお知らせいたします。
　(不承認の理由)

　　なお、申請日現在の状況で今後償還を必要とする額は次のとおりとなつており、償還未済額がある場合は、定められた償還期間経過により、償還未済額につき年10.75％の率で違約金がさらに加算されます。
　　　　　元金　　　　　　　　円
　　　　　利子　　　　　　　　円
　　　　　違約金　　　　　　　　円
　　　　　合計　　　　　　　　円