様式第16号

氏名等変更届

貸付番号	　	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
○で囲むこと
1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(異動の内容)	
　災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり異動いたしましたのでお届けいたします。
　　　昭和　　年　　月　　日
借受人(又は同居の親族)
住所
氏名　　　　　　　　　印
連帯保証人
住所
氏名　　　　　　　　　印
　　三木町長　　殿