別記様式
昭和　　年　　月　　日
　　　三木町長　　殿
住所　　　　　　　　
通報者
氏名　　　　　　　　印
交通事故被害者救護者通報書
事故発生日時	昭和　　年　　月　　日　　時　　分ごろ	
事故場所	木田郡三木町大字	
事故当事者	第1	　	
	第2	　	
救護者	住所
　　職業
　　氏名　　　　　　　　　　　年令	
救護の状況
(協力の状況)	　	
搬送	先
距離	　　　　　　　　市
　　　　　　　　町	方	
		km	
報償金	希望	円	認定	円	
確認者	高松東警察署	官職
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
備考