様式第1号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　殿

届出人　住所　三木町大字　　　　　番地
氏名　　　　　　　　印

一般廃棄物処理届

　　次のとおり一般廃棄物の処理を受けたいので、三木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第2条の規定によりお届けします。

記

　1　場所　　三木町大字　　　　　番地(小字名　　　)
　　目標
　2　種別
　3　処分内容　　収集、運搬、処分
　4　量
　5　その他