様式第3号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　殿

申請者　住所　三木町大字　　　　　番地
氏名　　　　　　　　印

一般廃棄物処理手数料減免申請書

　　次のとおり一般廃棄物処理手数料の減免を受けたいので、三木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条の規定により申請します。

記

　1　減免　　　　　　　　円を　　　　　　円に減額(免除)
　2　理由