様式第4号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

一般廃棄物処理業許可申請書

　　次のとおり廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第1項の規定に基づく一般廃棄物処理を業としたいので、許可くださるよう申請します。

記

　1　申請者の住所、氏名及び生年月日(法人にあつてはその名称、所在地及び代表者名)
　2　営業所の所在地
　3　営業の内容
　4　一般廃棄物処理施設設備器材の種類及び数量
　5　収集、運搬、処分の方法及び作業計画
　6　取扱料金及び徴収方法
　7　従業員の名簿
　8　添付書類
　(1)　法人にあつては定款の写、登記謄本
　(2)　車庫、けい船場付近の見取図