様式第5号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

浄化槽清掃業許可申請書

　　次のとおり浄化槽法第35条第1項の規定に基づく浄化槽清掃を業としたいので、許可くださるよう申請します。

記

　1　申請者の住所、氏名及び生年月日(法人にあつてはその名称、所在地及び代表者名)
　2　営業所の所在地
　3　浄化槽清掃設備器材の種類及び数量
　4　汚でいの処分の方法
　5　取扱料金及び徴収方法
　6　従業員の名簿
　7　添付書類
　(1)　法人にあつては定款の写、登記謄本
　(2)　浄化槽技術管理者の資格を有する旨の写
　(3)　相当の経験を有することを証する業務経歴書