様式第1号(第2条関係)
　	
　	登録年度及び登録番号	　	
	※　　年度　第　　号		

年　　月　　日

　　三木町長　殿

所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	

犬の登録申請書

　　次のとおり犬の登録について、狂犬病予防法第4条第1項の規定により申請します。	
　	犬の所在地	　	　	
	犬の種類等	種類	生年月日	毛色	性別	名	その他の特徴		
		　	　	　	　	　	　		
　備考　1　※の欄には、記入しないこと。
　　　　2　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができる。