様式第2号(第2条関係)
　	
　	登録年度及び登録番号	注射済票番号	　	
	※　　年度　第　　号	※　　年度　第　　号		

年　　月　　日

　　三木町長　殿

所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	

犬の鑑札又は注射済票の再交付申請書

　　次のとおり犬の鑑札又は注射済票の再交付を受けたいので、狂犬病予防法施行規則第6条第1項又は第13条第1項の規定により申請します。	
　	犬の所在地	　	　	
	犬の種類等	種類	生年月日	毛色	性別	名	その他の特徴		
		　	　	　	　	　	　		
	亡失若しくは損傷した鑑札又は注射済票の番号	鑑札番号　　　　　　年度　第　　　　　号
注射済票番号　　　　年度　第　　　　　号		
	亡失又は損傷の別	亡失　　　　　　損傷		
　備考　1　※の欄には、記入しないこと。
　　　　2　損傷の場合は、その鑑札又は注射済票を添付すること。
　　　　3　亡失又は損傷の別の欄は、該当事項に○印を付けること。