様式第4号(第2条関係)
年　　月　　日

　　三木町長　殿

所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	

犬の死亡届

　　次のとおり犬が死亡したので、狂犬病予防法第4条第4項の規定により届けます。	
　	死亡した犬の死亡の当時における所有者の氏名及び住所	氏名	　	　	
		住所	　		
	登録年度及び登録番号	　　　　　　年度　第　　　　　号		
	死亡の年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	鑑札及び注射済票を添付することができない場合の理由	　		
　　備考　死亡した犬の鑑札及び注射済票を添付すること。	
　	種類	　	性別	　	　	
	犬の名	　	毛色