別記様式(第1条、第3条関係)
　(その1)
　	台帳番号	　	日番号
許可年月	・　・
第　　　号	名称	　	電話番号	局

番	　	
	　				
(太線の中の所要事項を記入し、又は文字を○で囲んでください。)	墓地、納骨堂、火葬場、経営許可申請書
　　三木町長　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	根拠法令	墓地、埋葬等に関する法律第10条	
	申請者	住所
　　　法人の場合は事務所所在地	市
郡	町
村	大字　　　番地	
		氏名
　　法人の場合は名称及び代表者の住所、氏名	
印

　明、大、昭　　年　　月　　日生	
	申請の内容	　墓地、納骨堂、火葬場(新設、変更)	
	施設の名称	　	
	施設の設置場所	　三木町　　大字　　　番地	
	地目及び面積	地目　　　　　　面積	
	新設、変更の理由	　	
	工事の着工及び完成	　着工　　　年　　　月　　　日
　完成　　　年　　　月　　　日	
	経営開始予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	管理者	住所	郡
市	町
村	大字　　　番地	
		氏名	　	
		その他参考	　	
	施設の内容	所在地への搬入路	　幅員　　　m	
		隣接地との境界	　植樹　　　土堤　　　高さ　　　m	
		構内排水路	　巾　　cm　深さ　　cm	暗渠
明渠	の別	
		墓地の場合	　墓穴の深さ　　　　m	
	建物の構造	構造	　　　造　　　階建	
		建坪	　　　m2　　　延建坪　　　　m2	
		死体置場	　　　ケ所　　　延　　　　　m2	
		附添人控所	　　m2　　　収容可能人員　　　人	
		火葬室、火炉の遮蔽物	　内容　　　　　高さ　　　m	
		火葬用煙突	　太さ　　　m　高さ　　　m	
		焼灰捨場	m2	
	添付書類	土地台帳謄本	有無	
		　市町村以外の場合は市町村長の意見書	有無	
		　市町村の場合は議会の議決書写　　　　	有無	
		写　　
許可書
の関係
他法と	農地法	有無	
			建築基準法	有無	
			　	有無	

　(その2)
付近の略図	　	平	面	図	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(その3)
調査年月日	・　　　・	調査者氏名印	　	
調査者意見	　	
処理状況(許可)	
例文により許可してよろしいか	申請書受付年月日	許可年月日	許可番号	許可証発送年月日	許可条件	監視員	
町長	副町長	総務課長	保健衛生課長	係長							
　	　	　	　	　	・・	・・	　	・・	　	　	
変更の届出	行政処分	
届出年月日	変更事項	年月日	内容	
・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・