様式第1号(第4条関係)
決裁	町長	副町長	総務課長	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　受付
　No.　　　　
年　　月　　日
　三木町長殿

申請者(世帯主)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
国民健康保険高額療養費貸付金申請書
　高額療養費貸付金を借り受けたいので、三木町国民健康保険高額療養費貸付金規則第4条の規定により、次のとおり申請します。	
　	被保険者証記号・番号	香川17	　	
	療養を受けた被保険者氏名等	(　　　　年　月　日生)	申請者との続柄	　		
	傷病名	　		
	発病・負傷年月日等	年　　月　　日	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間		
	療養取扱機関	所在地	　		
		名称	　		
	療養取扱機関の請求金額または支払額	円　　		
	連帯保証人1人世帯の場合のみ必要	住所	　		
		氏名	印	申請者との続柄	　		
	振替先	預金銀行農協名	銀行
農協	支店
支所	口座名義人	　		
		預金種別・口座番号	　　　預金No.		
　	
※　貸付額審査決定事項裏面へ

裏面

国民健康保険高額療養費貸付額審査決定事項
貸付金決定額	円	
貸付資格の状況	被保険者資格	有無	印	　	
	町税等滞納	有無	印	　	
	所得税課税	有無	印	　	
貸付決定額算定	高額療養費費用額A	公費負担額
B	一部負担金
(A－B)　　C	貸付承認決定額	
	円	円	円	円	
一部負担金支払状況	支払済・未払	
規則第2条第4号にかかる特別な理由	　	
不承認の場合の理由	　	
摘要