様式第2号(第4条関係)
受付

No.　　　　	決裁	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
		　	　	　	　	　	　	

国民健康保険高額療養費支給申請書
(　　　　年　　月診療分)	
被保険者証の記号番号	香川17	以前12か月間に療養を受けた年月	年
月	年
月	年
月	
療養を受けた被保険者氏名	(　　　　年　　月　　日)	(　　　　年　　月　　日)	
退職被保険者等の別	1　本人　　2　被扶養者	1　本人　　2　被扶養者	
傷病名	　	　	
療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
診療、薬剤の支給または手当を受けた病院、診療所薬局その他の者の所在地および名称	所在地	所在地	
	　	　	
	名称	名称	
	　	　	
療養期間中に病院等で支払つた額	円	円	
備考	上記支払い金額は	(1)保険診療分のみ
(2)保険診療外を含む	上記支払い金額は	(1)保険診療分のみ
(2)保険診療外を含む	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　三木町長殿	
注　①　傷病が第三者の行為によるときは、その旨申し出てください。
　　②　この給付金は世帯主の預金口座に口座振替により支払いますから次に記入して下さい。	
振替先	預金銀行名
預金農協名	銀行
農協	支店
支所	名義人
(世帯主氏名)	　	
	預金種別・口座番号	　預金No.	資格	　	
決定点数

A	点	結予34
精神32B	点	一部負担金

D	円	支給額

E	円	
		(A－B)
C	点					
貸付金	円	差引支給額	円