様式第2号の2(第4条関係)
決裁	町長	副町長	総務課長	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

国民健康保険高額療養費支給申請書
(　　　　　　年　　月診療分)
　	支給決定年月日	支給決定額	
	年　　月　　日	￥　　　　　　　	
①被保険者証の記号・番号	　	②療養を受けた被保険者の氏名・生年月日	年　月　日	
③傷病名	　	
④療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
⑤④の病院等で療養を受けた期間	年　　　月　　　日から
同月　　　日まで	　　　　日間	
⑥⑤の期間に受けた療養に対し病院等で支払つた額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑦備考	　	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日

世帯主住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

三木町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　	
　◎　記入方法は裏面をご覧ください。
　◎　この請求書による支払いは診療を受けた月から3か月程度のちになります。

裏面

注意事項
1　この申請書は、次によって作成してください。
　(1)　暦月ごと、被保険者ごとに作成してください。
　(2)　療養を受けた医療機関に医科と歯科があるときは、医科と歯科別に作成してください。
　(3)　同じ医療機関で、入院した期間と通院した期間があるときは、別々に作成してください。
2　⑤欄の療養を受けた期間は、療養を受けた期間のうち、同一月内の期間についてのみ記入してください。
3　⑥欄の病院等で支払った額は、支払った額のうち、いわゆる保険診療分について記入し、保険診療とならない特別室料、歯科で認められている差額徴収額等については除いてください。
　ただし、その額が明確でないときは、医療機関等で支払った金額を記入し、備考欄にその旨を記入してください。