様式第2号の3(第4条関係)
決裁	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	支給決定額	
	　	　	　	　	　	　	円	
国民健康保険高額療養費支給申請書
被保険者証の記号番号	　	自己負担限度額　　　　　　　　　円	
療養を受けた被保険者の氏名等	氏名	　	　	　	
	一般・退職別	一般・退職	一般・退職	一般・退職	
	生年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
傷病名	　	　	　	
診療・薬剤の支給または手当を受けた病院・診療所・薬局・その他の名称及び所在地	名称	　	　	　	
	所在地	　	　	　	
上記の病院等で療養を受けた期間	年　月　日から
同月　日まで　日間	年　月　日から
同月　日まで　日間	年　月　日から
同月　日まで　日間	
上記の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	円
保険診療分以外を含む・含まない	円
保険診療分以外を含む・含まない	円
保険診療分以外を含む・含まない	
他の制度により一部負担金相当額またはその一部の支給を受けられるかどうか	受けられる
(制度名　　　　)
(費用徴収　　円)
受けられない	受けられる
(制度名　　　　)
(費用徴収　　円)
受けられない	受けられる
(制度名　　　　)
(費用徴収　　円)
受けられない	
備考	　	　	　	
今回申請の診療月以前12か月間に高額療養費の支給を3回以上受けた場合、その診療月	第1回目	第2回目	第3回目	
	年　月診療	年　月診療	年　月診療	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　　三木町長殿	
世帯主住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

TEL　　　　　　　　　　　　　	
支給方法	窓口払い・口座払い		
振替先	預金銀行・農協名	銀行
農協	支店
支所	名義人
(世帯主氏名)	　	
	預金種別・口座番号	　　　　　預金　　　No.