様式第3号(第4条関係)
委任状

　私は、三木町長を代理人と定めて、次の事項を委任いたします。

記

　三木町国民健康保険高額療養費貸付金規則により借り受けた額の償還に充当するため、　　　　　　　　　　　　　の　　　　年　　月分にかかる高額療養費のうち借受相当額を受領する一切の権限

　　　　　　年　　月　　日

委任者(世帯主)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印