様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿

三木町長　　　　　　　　　　

国民健康保険高額療養費貸付金　承認・不承認　決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた高額療養費貸付金の貸付けについて、三木町国民健康保険高額療養費貸付金規則第5条の規定により、次のとおり承認・不承認と決定したので通知します。	
　	貸付決定額	円　　	　	
	貸付条件	(1)　高額療養費の額が貸付金額に満たないときは、その差額を速やかに返還しなければならない。
(2)　借受人が住所若しくは氏名を変更したとき、又は死亡したときは、速やかに届け出なければならない。		
	理由