様式第5号(第6条関係)
借用書	
　	借用金額	金　　　　　　　　　　　　　円也	　	
	借入利子	無利子		
	償還期日	高額療養費の支給日		
	償還方法	一時償還		
　上記のとおり借用いたしました。
　　つきましては、三木町国民健康保険高額療養費貸付金規則に定める事項を固く守り、三木町長の指示に従つて相違なく償還することを誓います。

　　　　　年　　月　　日

　三木町長　　　　殿

借受人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

連帯保証人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印