様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日

　三木町長　　　　　　　　　　殿

届出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
国民健康保険高額療養費借受人	住所変更氏名変更
死亡	届	
　	
　次のとおり	住所・氏名を変更
死亡	したので、三木町国民健康保険高額療養費貸付金規	
則第8条の規定により、お届けします。	
　	変更前の借受人の住所・氏名	住所	　	　	
		氏名	　		
	変更後の借受人の住所・氏名	住所	　		
		氏名	　		
	住所・氏名の変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	借受人の死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	借受人との続柄