様式第2号
池戸商工センター使用許可書	
使用団体	　	使用目的	　	
使用月日	　　　　　年　　月　　日　　　時　　分　～　　　時　　分
　　　　　年　　月　　日　　　時　　分　～　　　時　　分
　　　　　年　　月　　日　　　時　　分　～　　　時　　分	
使用人数	人	
使用施設及び使用料	区分	単価	時間	金額	備考	
	多目的ホール	円	時間	円	　	
	研修会議室	円	時間	円	　	
	会議室	円	時間	円	　	
	調理室	円	時間	円	　	
	合計	円	時間	円	　	
　　上記のとおり池戸商工センターの使用を許可する。
　　なお、施設の使用に関する厳守事項に従って下さい。
　　　　　　　年　　月　　日

三木町長　　　　　　　　印
　　使用申請者　　　　　殿