様式第1号(第4条関係)

三木町工場等設置奨励措置対象工場等指定申請書

年　　月　　日

　　　三木町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	氏名	［法人にあっては、その名称及び代表者の氏名］	印	
(担当者)　　　　(電話番号)　　　　

　　三木町工場等設置奨励条例第3条第1項の規定により奨励措置対象工場等の指定を受けたいので、同条例第4条及び三木町工場等設置奨励条例施行規則第4条第1項の規定に基づき申請します。

　1　工場等の名称
　2　工場等の所在地
　3　建設計画
区分	面積	
敷地面積	m2	
建築面積	m2	
製造面積	m2	
建築延べ面積	m2	
　4　投下固定資産額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　5　家屋及び減価償却資産の取得価格　　　　　　　　　　　　　　　円
　6　町内在住者の新規常用雇用者数　　　　　　　　　　　　　　　　人
　7　事業内容
　8　工事計画
　　　　　　　　着手　予定年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　完成　予定年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　操業開始　予定年月日　　　　　年　　月　　日