様式第4号(第7条関係)

三木町工場等設置奨励措置対象工場等承継届出書

年　　月　　日

　　　三木町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	氏名	［法人にあっては、その名称及び代表者の氏名］	印	

　　次のとおり承継したので、三木町工場等設置奨励条例施行規則第7条第1項の規定に基づき届け出ます。

　1　指定の年月日及び番号　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号

　2　工場等の名称

　3　工場等の所在地

　4　被承継人
　　　　　　住所
　　　　　　氏名	［法人にあっては、その名称及び代表者の氏名］	　	
　5　承継の年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　6　承継に関する事実