様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日

農業集落排水事業受益者申告書

　　　三木町長　　　　　殿

　	受益者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称	印	

　　三木町農業集落排水事業受益者負担金徴収条例施行規則第2条の規定により、次のとおり申告します。

　【受益を受ける土地の所在等及び建物の権利状況並びに家族人員】
土地の所在等	建物の権利状況　	家族人員	
大字	地番	地目	用途	地積m2	種類及び存続期間		
　	　	　	　	　	　□　所有権
　□　地上権
　□　質権
　□　使用貸借
　□　賃貸借
　□　その他
年～　　年	人	
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　			
　(注)
　　　建物の権利状況欄は、該当する箇所にレの印をいれ、地上権等の設定がある場合は、その存続期間を記入してください。(一時使用のための権利設定は除く。)