様式第3号(第5条、第6条関係)

年　　月　　日
農業集落排水事業受益者負担金	徴収猶予
減免	申請書	
　　　三木町長　　　　　殿

　	受益者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称	印	
　　三木町農業集落排水事業受益者負担金徴収条例施行規則第5条第1項又は第6条第1項の規定により、次の受益者負担金について(徴収猶予・減免)くださるよう申請します。

　	通知書番号	　	
負担金	徴収猶予又は減免の別	徴収猶予又は減免の理由
(具体的に記入のこと。)	
円	□　徴収猶予
□　減額
□　免除	　	
　　該当箇所にレの印を記入ください。
	
　　ここから下は記入しないでください。
負担金
A	□　徴収猶予
□　減免率	猶予期間又は減免額	決定額
C＝A－B	
		猶予期間	減免額B		
円	％	年　月　日
まで	円	円	

　上記のとおり(徴収猶予・減免)してよろしいかお伺いします。	　	賦課台帳	徴収簿	通知書	
		　	　	　	

町長	副町長	総務課長	主管課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係