様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日

農業集落排水事業受益者変更届

　　　三木町長　　　　　殿

【新受益者】	　	【旧受益者】	
住所又は所在地	　		住所又は所在地	　	
氏名又は名称	印		氏名又は名称	印	
　　受益者に変更があったので、三木町農業集落排水事業受益者負担金徴収条例施行規則第7条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

【受益を受ける土地の所在等及び建物の権利状況並びに家族人員】
区分	土地の所在等	建物の権利状況	家族人員	
	大字	地番	地目	用途	地積m2	種類及び存続期間		
変更前	　	　	　	　	　	□　所有権　
□　地上権　
□　質権　
□　使用貸借
□　賃貸借　
□　その他　
年～　　年	人	
	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　			
変更後	　	　	　	　	　	□　所有権　
□　地上権　
□　質権　
□　使用貸借
□　賃貸借　
□　その他　
年～　　年	人	
	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　			
　(注)
　　1　この届は、変更(異動)のあった日から2週間以内に提出してください。
　　2　建物の権利状況欄は、該当する箇所にレの印をいれ、地上権等の設定がある場合は、その存続期間を記入してください。(一時使用のための権利設定は除く。)