様式第7号(第8条関係)

年　　月　　日

農業集落排水事業受益者負担金納入管理者申告書

　　　三木町長　　　　　殿

　	受益者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称	印	
　　農業集落排水事業受益者負担金の納入管理者を次のとおり(設定・変更・廃止)したので、三木町農業集落排水事業受益者負担金徴収条例施行規則第8条第2項の規定により申告します。

　	負担金決定通知書番号	　	
区分
該当するものを○でかこんでください。	設定・変更・廃止	
納入管理者承諾書	住所	　	
	氏名	印