様式第8号(第9条関係)

年　　月　　日

　	農業集落排水事業受益者(納入管理者)住所等変更届	　	

　　　三木町長　　　　　殿

受益者(納入管理者)　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　印

　　農業集落排水事業受益者(納入管理者)の住所を変更したので、三木町農業集落排水事業受益者負担金徴収条例施行規則第9条の規定により、次のとおり届け出ます。

旧住所	　	
新住所	　	

この欄は記入しないでください。	　	
	　	受益者番号	賦課台帳	徴収簿	通知書	
		　	　	　	　	
　	　						
　		整理番号