様式第1号(第4条第1項関係)
農業集落排水処理施設の使用に関する申請書
年　　月　　日
　三木町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　)

　次のとおり申請します。	
申請区分	工事届	□新設　□改造　□廃止	
	使用届	□開設　□休止　□廃止　□再開　□名義変更	
設置場所	　木田郡三木町大字　　　　　　　　番地	
使用水区分	□水道水　　□井戸水　　□水道水と井戸水兼用	
世帯人員
(従業員)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
工事予定期間	着工　　　　　　年　　月　　日	完了　　　　　　年　　月　　日	
工事内容	別添	
施工業者
(指定工事店)	　	
使用開始年月日	　　　　年　　月　　日	
備考	　	

　※次の欄は、記入不要です。
町長	副町長	総務課長	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
様式第1号(裏)
　添付書類
　　1　工事設計書　使用材料を記載すること。
　　2　位置図　申請地及び隣接地を表示すること。
　　3　平面図　縮尺200分の1とし、次の事項を記載すること。ただし、土地が広いときは、その縮尺を500分の1まで縮小することができる。
　　　ア　道路、境界及び農業集落排水事業の施設の位置
　　　イ　申請地内にある建築物及び水道、井戸、炊事場、浴室、水洗便所、その他の汚水を排除する施設の位置
　　　ウ　管渠の配置、形状、寸法、材質、数量、深さ及び勾配
　　　エ　ます又はマンホールの位置、形状、寸法、材質及び深さ
　　　オ　他人の排水設備を使用するときは、その位置
　　　カ　その他下水の排除の状況を明らかにするために必要な事項
　　4　構造詳細図　縮尺20分の1から50分の1とし、排水管渠及び附属装置の構造、能力、形状、寸法等を表示する。
　　5　縦横断図　横断は平面図の縮尺に準じ、縦断図はその10倍とし、管渠の大きさ、勾配及び高さを記入し、かつ、接続されるますの高さを記入する。
　　6　17条地図か公図
　　7　申請地の承諾の他に、他人の土地又は排水設備を使用しようとするときは、その者の同意書を添付すること。

　(第4条第1項関係)
平面図	確認番号	第　　　　　号	
　	方位	　	
	縮尺	1／	
　	
　(第4条第1項関係)
位置図	方位	　	工事内容	
　			名称	数量	
　	大便器
小便器
浴場
流し類
手洗器
洗面器
床排水
排水管
汚水桝
トラップ桝
トラップ
ドロップ
通気管	個
個
個
個
個
個
個
m
個
個

個
個
m	
構造詳細図	縮尺	1／