様式第2号(第4条第2項関係)
農業集落排水事業宅内排水設備新設等確認通知書
　	確認	第　　　　　　　　号	
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　殿
(電話　　　　　　　)	
申請区分	工事届	　□新設　□改造　□廃止	
	使用届	　□開設　□休止　□廃止　□再開　□名義変更	
申請場所	　木田郡三木町大字　　　　　　　　番地	
使用水区分	　□水道水　　□井戸水　　□水道水と井戸水兼用	
世帯人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
工事予定期間	着工　　　　　　年　　月　　日	完了　　　　　　年　　月　　日	
指定工事店	住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)	
備考	　	
指示事項	　	確認印	　	
年　　月　　日
　上記のとおり確認したので通知します。
三木町