様式第3号(第6条第1項関係)

農業集落排水事業宅内排水設備工事完了届兼工事検査申請書

年　　月　　日

　　　三木町長　　　　　殿

住所　　　　　　　　　
施工申請者　名称　　　　　　　　　
(指定工事店) 代表者名　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　)　

　　三木町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例及び施行規則に従い工事を完了したので、施行規則第6条により次のとおり届け出ます。

記
工事区分	　□新設　　□増設　　□変更	
申請者住所	　	
申請者氏名	　	
設置場所	　木田郡三木町大字　　　　　　　番地　　　□自家　□借家	
工事着工年月日	年　　月　　日	工事完了年月日	年　　月　　日	
備考	　工事費　　　　　　　　　　円	

　※次の欄は、記入不要です。
検査事項	検査年月日	年　　月　　日	
	検査員氏名	印	印	
町長	副町長	総務課長	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係