様式第4号(第6条第2項関係)
農業集落排水事業宅内排水設備等検査済証
　	確認	第　　　　　　　　号	
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　殿
(電話　　　　　　　)	
工事区分	　排水設備　〔□新設　　□増設　　□変更〕	
設置場所	　木田郡三木町大字　　　　　　　　番地	
着手年月日	　　　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
指定工事店	住所
名称
代表者名
(電話　　　　　　　　　　)　　(FAX　　　　　　　　　　)	
備考	　	
検査年月日	　　　　　　年　　月　　日	
年　　月　　日
　上記の排水設備等は、検査に合格したことを認めます。
三木町長　　　　　　　　印