様式第5号(第7条関係)
農業集落排水処理施設使用開始(休止・廃止)届
　	受付	年　　月　　日	
	確認	第　　　　　　号	
　三木町長　　　　　殿
住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　
(使用者)　氏名　　　　　　　　殿
(電話　　　　　　　)
次のとおり届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　(FAX　　　　　　　　)	
設置場所	　木田郡三木町大字　　　　　　　　番地	
開始等年月日	　　　　年　　月　　日　□開始(再開)　　□休止　□廃止	
使用水の区分	□水道水　□井戸水　□水道・井戸兼用　□その他(　　)	
使用目的	　□家庭用　□事業所用　□その他(　　　　　　　　　)	
使用人員	　	
備考	　	

　※次の欄は、記入不要です。
町長	副町長	総務課長	課長	主幹	課長補佐	副主幹	係長	係