様式第1号

昭和　　年　　月　　日

　　　三木町長　　　　殿

事業名　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
有線・電話　　　　　　　　　

町費補助事業採択申請書

　昭和　　年度において同書計画による事業を施工したいので採択して下さるよう三木町団体等公益事業町費補助規程第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。なお、上記工事を補助指令前着工するについては、下記条項を誓約します。

記

1　当該補助金は昭和　　年度以降に交付されても異議がない。
2　補助指令前工事施工後再度災害等を受けた時は、当該指令前工事分については非補助工事となっても異議がない。
3　当該工事施工後再検査等により補助金が減額され、又は事業が取消しになっても異議がない。